Brustkrebs – Was tun?

Brustkrebs ist die häufigste Krebsart bei Frauen – jährlich erkranken rund 69.000 Frauen und 700 Männer in Deutschland, hinzu kommen 6.000 Vorstufen (DCIS). Mit zunehmendem Alter steigt das Erkrankungsrisiko. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 64 Jahren. Fast 30 % der Frauen sind bei der Diagnosestellung jünger als 55 Jahre. Unabhängig, ob die Erkrankung zufällig, erblich oder durch Risikofaktoren verursacht wurde, bei frühzeitiger Erkennung und richtiger Behandlung ist Brustkrebs in den meisten Fällen heilbar und kann in allen Stadien behandelt werden. Die relative Fünf-Jahres-Überlebensrate für alle Tumorstadien liegt bei 87% und verbessert sich durch Therapiefortschritte ständig. (Quelle: www.krebsdaten.de).

Auch wenn Sie bei Verdacht bzw. Diagnosestellung verständlicherweise emotional im Ausnahmezustand sind: Brustkrebs ist kein Notfall.

Ihre Heilungs-Chance und der weitere Krankheitsverlauf werden maßgeblich vom Tumorstadium, den Tumoreigenschaften (= Tumorbiologie) sowie der Qualität der Behandlung und Erfahrung aller involvierten Behandlungsexperten beeinflusst. Nach ausführlicher Diagnostik mittels klinischer Untersuchung, bildgebender Verfahren und einer kleinen Gewebeprobeentnahme (Stanz- oder Vakuumbiopsie) erstellt ein Expertenteam aus Brustoperateuren, Radiologen, Pathologen, Onkologen und Strahlentherapeuten in der Tumorkonferenz ein auf jede Patientin /jeden Patienten zugeschnittenes ganzheitliches Therapiekonzept. Dieses wird gemeinsam mit Ihnen unter Berücksichtigung Ihrer individuellen Präferenzen ausführlich besprochen und umgesetzt.

Nehmen Sie sich Zeit. Gern begleitet Sie eine Vertrauensperson. Lassen Sie sich in Ruhe die Befunde sowie das Behandlungskonzept erklären und holen Sie sich – bei Wunsch – eine Zweitmeinung ein, um sich dann zu entscheiden!

Diagnosesicherung 

Besteht der Verdacht auf Brustkrebs, sind neben der klinischen Untersuchung bildgebende Verfahren der Mammographie, eine Ultraschalluntersuchung der Brüste und Achselhöhlen sowie ggf. eine Kernspintomographie (MRT = Magnetresonanztomographie) erforderlich.

Dem Mammographie-Screening zur Früherkennung von Brustkrebs und Vorstufen kommt eine besondere Bedeutung zu, da hierdurch die Diagnose mehrheitlich in einem frühen Stadium mit sehr guten Heilungschancen gestellt wird.

Die Diagnosesicherung erfolgt durch eine minimalinvasive Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie unter bildgebender Kontrolle (Ultraschall, Mammographie oder Kernspintomographie). Dabei wird in örtlicher Betäubung eine kleine Gewebeprobe entnommen und feingeweblich untersucht.

Die feingewebliche Untersuchung der Gewebeprobe unter dem Mikroskop (Histologie) gibt Aufschluss, ob es sich um einen gutartigen oder bösartigen Tumor handelt. Bei Bösartigkeit sind zwei Formen zu unterscheiden: nichtinvasive Brustkrebsvorstufen (DCIS = Carcinoma in situ) und der invasive Brustkrebs, bei dem einzelne Krebszellen schon über Blut- und Lymphbahnen gestreut haben könnten.  Beim DCIS sind die entarteten Zellen nur auf die Milchgänge beschränkt und noch nicht in das umliegende Gewebe vorgedrungen. Diese Vorstufen sind bereits durch eine sichere Operation, bei Brusterhaltung meist durch eine Strahlentherapie ergänzt, heilbar.

Prognosefaktoren 

Die wichtigste Frage, die sich an die Diagnose Mammakarzinom anschließt, lautet: Um was für ein Mammakarzinom handelt es sich, wie sind die Heilungschancen und wie soll die Behandlung aussehen? Es gibt mehr oder weniger aggressive Brustkrebsformen. Die aggressiveren müssen intensiver behandelt werden, um gute Heilungschancen zu erreichen. Die Einschätzung der Prognose und Planung einer maßgeschneiderten Behandlung erfolgt anhand der Beschreibung sogenannter klassischer Prognosefaktoren:

• Tumorausbreitung nach Tumorgröße, Lymphknotenstatus und Bildung möglicher Tochtergeschwülste in anderen Organen (Fernmetastasierung) mit Stadieneinteilung
• Feingeweblicher Typ des Tumors
• Tumorbiologie mit Differenzierungsgrad (G1-3), Zellteilungsrate (Ki-67) Hormonrezeptorstatus (ER, PR) und Wachstumsrezeptorstatus (HER2)
• Tumorzellnachweis in Blut- und Lymphgefäßen (V1, L1)

In Ergänzung zu den klassischen Prognosefaktoren ist im Einzelfall eine molekulargenetische Untersuchung durch Genexpressionsprofile zur individuellen Risikobewertung hormonsensibler Tumore sinnvoll, bei denen die klassischen Prognosefaktoren keine Therapieentscheidung zur Frage einer eventuellen Chemotherapie zulassen. Die Mehrzahl der Patienten benötigt keine Chemotherapie.

Staginguntersuchungen zum Ausschluss von Fernmetastasen

Bei Patienten mit höherem Risiko für eine Fernmetastasierung oder mit Symptomen erfolgt zum Ausschluss einer Fernmetastasierung ein sogenanntes Staging mittels Computertomographie (CT) der Lunge und der Bauchorgane, ggf. auch des Schädels sowie eine Knochenszintigraphie.

Therapieplanung 

Die drei Grundpfeiler der Brustkrebsbehandlung stellen die Operation, die Strahlentherapie und die medikamentöse Systemtherapie (hierzu zählen Antihormontherapie, Chemotherapie und zielgerichtete Therapien wie die Antikörpertherapie) dar. Die Wahl und Reihenfolge hängt von Tumorstadium und -Verteilung in der Brust, der Tumorbiologie und der Operationsmethode ab. Weiter zu berücksichtigende Faktoren sind u. a. das Alter und mögliche Begleiterkrankungen der Patientin, eine familiäre Brustkrebsbelastung, die Brustanatomie (Form, Größe, Symmetrie) und der Patientenwunsch. In der interdisziplinären Tumorkonferenz wird von einem Expertenteam ein auf jede Patientin zugeschnittenes Behandlungskonzept erarbeitet, mit der Patientin besprochen und entsprechend ihren Präferenzen umgesetzt. Grundsätzlich sollten Behandlungsalternativen erörtert werden.  Bei günstiger Tumorbiologie steht die Operation mit vollständiger Entfernung des Tumors an erster Stelle. Nach der Operation erfolgen die Bestrahlung (bei Brusterhaltung grundsätzlich indiziert) und eine medikamentöse Therapie als unterstützende adjuvante Behandlung. Bei ungünstiger Tumorbiologie und/oder fortgeschrittener Tumorausdehnung ist eine medikamentöse Vorbehandlung als neoadjuvante Behandlung vor der Operation sinnvoll bzw. erforderlich.

Operatives Ziel ist die Brusterhaltung. Sollte eine Brustentfernung erforderlich sein, besteht die Möglichkeit der sofortigen oder späteren Rekonstruktion mit Eigengewebe oder einem Implantat.

Brusterhaltung und Onkoplasti

Heute ist bei über zwei Drittel der Brustkrebspatienten eine brusterhaltende Therapie (BET) möglich. Eine Brusterhaltung ist in Kombination mit einer nachfolgenden Strahlentherapie genauso sicher wie die Brustentfernung. Voraussetzungen für die Brusterhaltung sind, dass der Brustkrebs sicher im Gesunden entfernt werden kann (R0-Resektion), nicht mehrere über die Brust verteilte Herde hat (Multizentrizität) und im Vergleich zur Brust nicht zu groß ist.

Mittels moderner onkoplastischer Operationsverfahren kann selbst bei ungünstiger Anatomie, Tumorlage und -Größe eine Brusterhaltung mit gutem kosmetischen Ergebnis sicher durchgeführt werden. Dies ist z.B. durch Verschiebelappen innerhalb der Brust oder eine tumoradaptierte Brustverkleinerung (Reduktionsplastik) möglich

Brustentfernung und Rekonstruktion .

Bei ungünstiger Tumorverteilung mit mehreren Herden oder ungünstiger Brust-Tumor-Relation sowie beim entzündlichen (inflammatorischen) Brustkrebs ist eine Brustentfernung (Mastektomie) häufig erforderlich. Eine Brustentfernung kann aber auch vorbeugend in Erwägung gezogen werden, wenn ein erhöhtes familiäres Brustkrebsrisiko oder ein erblicher Gendefekt vorliegen.  Bei einer Brustentfernung kann abhängig von der Situation eine sofortige Rekonstruktion in Form einer hautschonenden Skin-Sparing-Mastektomie (SSM), eventuell auch unter Erhalt der Brustwarze als Nippel-Sparing Mastektomie (NSM), durchgeführt werden. Bei der Sofortrekonstruktion wird im Allgemeinen ein Implantat verwendet. Dieses kann im Verlauf je nach Erfordernis durch Eigengewebe aus dem Bauch (z.B. TRAM oder DIEP-Lappen), in Einzelfällen vom Oberschenkel oder Gesäß, ersetzt werden. Eine weitere Möglichkeit ist die Verwendung von Eigengewebe aus dem Rücken (Latissimus dorsi-Lappen), meist in Kombination mit einem Implantat. Dieser Lappen bietet sich auch bei Teilbrustentfernung als sofortiger Volumenersatz an.

Die Brustwarze kann in einer späteren Operation durch einen Hautlappen naturgetreu rekonstruiert werden, der Warzenhof durch ein Hauttransplantat oder eine medizinische Tätowierung optisch nachgeahmt werden.

Die Rekonstruktion und deren Zeitpunkt (sofort oder später = sekundäre Rekonstruktion) werden von den anatomischen Voraussetzungen und der Notwendigkeit einer Strahlentherapie beeinflusst.

Ist eine Bestrahlung nach der Brustentfernung vorgesehen oder erfolgt, kann ein Aufbau mit Implantaten auf Dauer problematisch sein. Eine Rekonstruktion in Kombination- oder mit Eigengewebe allein ist dann sicherer. Bei Verwendung von Eigengewebe aus der Bauchdecke sollte die Strahlentherapie vorher erfolgen. Eine ausführliche Beratung mit Abwägung individueller Vorgehensweisen ist in diesen Situationen besonders wichtig.

Erfolgt kein Brustaufbau, kann ein Spezial-BH angepasst werden. In diesen wird als Ersatz eine Prothese (Epithese) eingelegt, so dass bekleidet das äußere Erscheinungsbild unverändert ist.

Lymphknotenentfernung – Wächterlymphknoten-Methode oder komplette Lymphknotenentfernung 

Die Frage eines Lymphknotenbefalls ist für die Therapieplanung wichtig. Bei klinisch und sonographisch unauffälliger Achselhöhle (Axilla) ist heute die schonende Wächterlymphknoten-Diagnostik (Sentinel Node Biopsie = SNB) Standard.  Hierbei wird nach vorheriger radioaktiver Markierung der oder die so genannten Wächter-Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt und feingeweblich untersucht.  Gibt es keinen Hinweis auf eine Absiedlung von Tumorzellen, müssen keine weiteren Lymphknoten entfernt werden. Nebenwirkungen wie Lymphödem und Bewegungseinschränkung des Armes sind sehr selten.  Im Falle eines Lymphknotenbefalls ist in Abhängigkeit deren Anzahl und der OP-Methode die Entfernung weiterer Lymphknoten als Axillaclearing erforderlich.

Die Strahlentherapie (Radiotherapie) ist zusammen mit der Operation entscheidend für den nachhaltigen Erfolg der lokalen Krebsbehandlung und -Kontrolle. Ziel ist es, auch nach sorgfältigster Operation möglicherweise verbliebene mikroskopisch kleinste, nicht sichtbare Tumorzellen zu zerstören.  Die Strahlentherapie senkt somit die Wahrscheinlichkeit des erneuten Auftretens des Tumors (Rezidiv). Zudem ist eine Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle in bestimmten Situationen mit einem Überlebensvorteil verbunden.
Eine Strahlentherapie ist bei brusterhaltender Operation erforderlich und nur im Einzelfall verzichtbar. Auch nach einer Brustentfernung ist die Strahlentherapie als Postmastektomie-Radiotherapie in gewissen Situationen indiziert oder zumindest zu diskutieren, so bei großen Tumoren (T3 und T4-Stadium, sprich >5 cm und Haut- oder Brustwandbeteiligung), bei Lymphknotenbefall oder anderen Risikofaktoren.  Von den Strahlentherapeuten wird für jede Patientin ein individueller Bestrahlungsplan erstellt und mit einer eventuell erforderlichen medikamentösen Therapie abgestimmt. Die adjuvante Strahlentherapie beginnt in der Regel 6 Wochen nach der Operation, für den Fall einer nach OP erforderlichen Chemotherapie 3-4 Wochen nach Beendigung der Chemotherapie. Sie wird ambulant durchgeführt, jede Sitzung dauert nur wenige Minuten.  Sie erfolgt bei konventioneller Bestrahlung in mehreren Einzeldosen (Fraktionen) über einen Zeitraum von 5-7 Wochen. Bei der Hypofraktionierung wird die Behandlungszeit durch höhere Einzeldosen auf 3-4 Wochen verkürzt. Nach brusterhaltender Operation wird zur Erhöhung der lokalen Sicherheit abhängig vom Rückfallrisiko der ehemalige Tumorbereich mit einer zusätzlichen Dosis (Boost) versorgt. Die Strahlentherapie wird exakt mit Computertomographiebildern dreidimensional geplant, damit so wenig wie möglich gesundes Gewebe getroffen wird. Dennoch reagieren auch gesunde Zellen auf die Bestrahlung, die Haut zum Beispiel mit einer Art Sonnenbrand, der Körper manchmal mit zunehmender Müdigkeit. Diese Begleiterscheinungen verschwinden aber nach Beendigung der Strahlentherapie schnell wieder.

Unter einer „systemischen Therapie“ wird eine Behandlung mit Medikamenten verstanden, die auf Tumorzellen im gesamten Körper wirkt. Ziel ist es, eventuell schon gestreute einzelne Tumorzellen (disseminierte Tumorzellen) im Wachstum gezielt zu stoppen oder zu zerstören. Somit lassen sich das Rückfallrisiko reduzieren und die Heilungschancen weiter verbessern.
Abhängig von den tumorbiologischen Eigenschaften der Krebszellen (siehe Prognosefaktoren – Tumorbiologie) sind diese empfindlich gegenüber bestimmten Substanzen. Dies wird bei der medikamentösen Behandlung durch unterschiedliche Therapieansätze bzw. deren Kombination genutzt. Man unterscheidet dabei Anti-Hormontherapie, Chemotherapie und zielgerichtete Therapien (z.B. Antikörpertherapie, Immuntherapie)

Anti-Hormontherapie (endokrine Therapie)

Östrogen, ein körpereigenes weibliches Geschlechtshormon, kann den Tumor zum Wachstum anregen, wenn dieser auf seiner Zelloberfläche Hormonrezeptoren (ER und PR) aufweist, d.h. hormonempfindlich ist. Bei der Anti-Hormontherapie wird dieser Wachstumsimpuls unterdrückt – entweder durch direkte Blockade der Rezeptoren mittels Tamoxifen oder durch Unterbindung der Hormonbildung im Körper (durch Aromatasehemmer) oder in den Eierstöcken (via GnRH-Analoga).

Welche Hormontherapie in Frage kommt, ist davon abhängig, ob die Eierstöcke noch Geschlechtshormone produzieren, d.h. sich die Frau vor den Wechseljahren befindet bzw. prämenopausal ist. Andernfalls spricht man von postmenopausal. Frauen vor den Wechseljahren werden mit Tamoxifen behandelt. Bei jungen Frauen erfolgt eine zusätzliche medikamentöse Ausschaltung der Hormonproduktion der Eierstöcke durch GnRH-Analoga. Nach den Wechseljahren kommen sowohl Tamoxifen als auch Aromatasehemmer zum Einsatz.

Aromatasehemmer verhindern die Umwandlung körpereigener, außerhalb der Eierstöcke gebildeter Hormonvorstufen in Östrogen. Die Präparate (Letrozol, Anastrozol oder Exemestan) dürfen vor den Wechseljahren nicht ohne Ausschaltung der Eierstockfunktion gegeben werden.

Die Dauer der Antihormontherapie beträgt im Allgemeinen 5 Jahre. Bei jungen Frauen und Hochrisikopatienten lässt sich durch eine verlängerte, sogenannte erweiterte endokrine Therapie von bis zu 10 Jahren, das Rückfallrisiko weiter reduzieren.

Chemotherapie

Eine Chemotherapie (CHT) wird abhängig vom individuellen Rückfallrisiko vor allem bei Tumoren mit aggressiver Tumorbiologie (z. B. rezeptornegative / hormonunempfindliche Tumore, HER2-positive Tumore, hohe Zellteilungsrate), einem deutlichen Lymphknotenbefall als auch bei ungünstigem Genexpressionsprofil empfohlen. Bei ein bis drei befallenen Lymphknoten und ansonsten günstiger Tumorbiologie wird derzeit in Studien untersucht, unter welchen Voraussetzungen möglicherweise auf eine Chemotherapie verzichtet werden kann. Krebszellen teilen sich schneller als die gesunden Körperzellen. Genau da setzt die Chemotherapie an: Durch die Kombination verschiedener Zellgifte, sogenannter Zytostatika, die an unterschiedlichen Stellen der Zellteilung wirken, zerstört sie schnell wachsende Tumorzellen. Ist eine Chemotherapie indiziert, sollte sie –wenn möglich- vor einer Operation verabreicht werden (neoadjuvante Chemotherapie). Hierbei lässt sich das Ansprechen der Chemotherapie anhand der Tumorverkleinerung bis zur völligen Rückbildung des Tumors (Komplettremission) ablesen und ggf. eine Therapieanpassung vornehmen.

Da die Zellgifte auch Auswirkungen auf andere Körperzellen mit höherer Zellteilung wie z. B. Haarwurzelzellen oder Schleimhautzellen haben, kommt es bei der Chemotherapie zu Nebenwirkungen wie Haarausfall, seltener zu Durchfall oder Erbrechen und Schleimhautentzündungen. Auch die Neubildung weißer und roter Blutkörperchen wird vermindert, so dass der Körper anfälliger für Infekte wird. Eine ganze Palette hochwirksamer Medikamente gegen die Übelkeit als auch anderer Nebenwirkungen steht den Patientinnen heute zur Verfügung. Die Nebenwirkungen können dadurch erheblich reduziert werden. Details werden vom Onkologen vor der Planung der Therapie im Einzelfall ausführlich besprochen.

Zielgerichtete Therapie/Antikörpertherapie/Immuntherapie 

Die zielgerichtete Krebstherapie („Targeted Therapy“) ist ein relativ neuer Ansatz der medikamentösen Krebstherapie. Die Wirkstoffe sind auf veränderte biologische Eigenschaften des Tumors ausgerichtet, sogenannte Biomarker, die eine zentrale Rolle beim Tumorwachstum spielen. Eine Wirksamkeit der Therapie besteht somit nur bei Nachweis dieser Marker. Beim Brustkrebs ist die derzeit bekannteste zielgerichtete Therapie die gegen den Wachstumsfaktor Her2 gerichtete Antikörpertherapie mit Trastuzumab und Pertuzumab. In Kombination mit einer Chemotherapie lassen sich bei Her2-positiven Tumoren gute Behandlungserfolge erzielen.
Darüber hinaus befinden sich weitere Medikamente in der Entwicklung und werden in klinischen Studien auf ihre Wirksamkeit getestet oder kommen in fortgeschrittenen Stadien bereits zum Einsatz, z. B. Immuntherapeutika wie die Immun-Checkpoint-Hemmer.

Ihre Ängste hinsichtlich eines Wiederauftretens Brustkrebs sind subjektiv verständlich. Objektiv sinkt die Rückfallquote trotz steigender Ersterkrankungen. D. h. die Qualität Ihrer Primärtherapie (Zusammenspiel OP, Chemo-, Strahlentherapie) ist ein entscheidender Faktor für die Heilung.

Was können Sie darüber hinaus persönlich tun?  Zum einen die ärztlichen Kontrolltermine wahrnehmen und regelmäßig selbst Ihre Brust abtasten und nach Auffälligkeiten beobachten (z.B. Hauteinziehung, Mammilleneinziehung, blutige Sekretion, Hautrötung). Zum anderen einen gesunden Lebensstil anstreben. Gewichtsnormalisierung und körperliche Aktivitäten beeinflussen die tumorrelevante Stoffwechselwege positiv (Verringerung Rezidivrisiko und Verbesserung Heilungschance) und reduzieren zudem auch die Nebenwirkungen der Therapie (z.B. Müdigkeit, Hitzewallungen, Knochen-, Gelenk- und Muskelschmerzen) ab. Als körperliche Ertüchtigung empfiehlt sich ein Mix aus Ausdauer, Kräftigungsgymnastik und Koordination  wie Walken, Joggen, Fitnessstudio, Kiesertraining, Aquagymnastik etc.. Denken Sie an einen moderaten Einstieg und vermeiden Sie Überanstrengung. Ein Verzicht auf Alkohol- und Zigarettenkonsum ist ratsam, da beide Genussmittel als Risikofaktoren gelten

• RCA-Netzwerk e.V. – Hilfe bei familiärem Brust- und Eierstockkrebs 
• Deutsche Krebshilfe
• Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V. 
• Institut zur wissenschaftlichen Evaluation naturheilkundlicher Verfahren Prof. Beuth, Köln
• Krebsgesellschaft NRW in Kooperation mit der BürgerStiftung Düsseldorf
• Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums
• Patientinnenleitlinie Brustkrebs im frühen Stadium“ der Deutschen Krebshilfe
• Patientenratgeber
• Patientenberatung